home
事業所のご案内
沿革
施設のご案内
特別養護老人ホーム
地域密着型特別養護老人ホーム
居宅介護支援センター
デイサービス
ショートステイ
小規模多機能型居宅介護
グループホーム
ホームヘルパー
アクセスマップ
空き状況
入居申込
ブログ
関連施設
みどり園
尾上の郷
陽だまりの家
ケアハウスあじさい
ひなたぼっこ
仙齢会 TOP
お問い合わせ
当施設では、遠方の方でも当ページから入所の申込みが行えます。
 
郵送による申し込み
お問い合わせ
 
インターネットでのお申し込み

申し込みフォームに必要事項をご記入頂き送信してください。
入所希望者(申込者)
お名前 ※必須
ふりがな ※必須
保険者 ※必須
保険者番号 ※必須
生年月日 ※必須
要介護度 予防1 予防2※必須
郵便番号 ※必須
住所 ※必須
電話番号 ※必須
 
申込代理者(申込者が本人でない場合は、下の欄にお書きください。)
氏名 ※必須
入所者希望者との続柄 ※必須
郵便番号 ※必須
住所 ※必須
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須
送信内容確認のメールをお送りいたしますので、
お間違いのないよう入力ください。
上記入所希望者について、介護保険法令に基づき要介護の認定を受けましたので、この入所申込書により入所を希望いたします。
なお、入所のための待機中に、貴施設以外の施設に入所が決定した場合、また要介護度や連絡先、介護の状況等について変更がありました場合は、速やかに貴施設に連絡いたします。
調査票
現状 独居 高齢者所帯 家族別居
入院中(病院名
入所中(施設名
生活状況
移動 歩行 歩行器 車椅子 ストレッチャー※必須
移動介助 自立 一部介助 全介助※必須
食事 主) 普通 かゆ ミキサー( スプーン)
副) 普通 一口大 きざみ 極きざみ ミキサー
食事介助 自立 一部介助 全介助
排泄 トイレ ポータブル 尿器 便器 おむつ
排泄介助 自立 一部介助 全介助
入浴 介助浴 座浴 特浴
入浴介助 自立 一部介助 全介助
送迎時の介助 自立 見守り 一部介助 全介助
身体状況
視力 普通 見えにくい 見えない ※必須
聴力 普通 聴こえにくい 聴こえない ※必須
発語 普通 やや不自由 不自由 ※必須
理解力 普通 分かりにくい 分からない ※必須
身長 cm※必須
体重 kg※必須
精神状態 安定 不安定( 幻覚 興奮・他 ※必須
認知症 有( ※必須
問題行動 有( 徘徊 不潔行為
※必須
健康状態
現疾患 ※必須
病歴 ※必須
主治医 ※必須
主治医TEL ※必須
医療の状況 経管栄養 胃ろう・ カテーテル・ 人工肛門
インシュリン 在宅酸素 その他 ※必須
感染症 有( )※必須
アレルギー 有( )※必須
じょくそう 有( )※必須
介護の状況
主たる介護者氏名 ※必須
年齢 ※必須
性別 ※必須
続柄 ※必須
就労状況等 就業中 共働き 育児 その他( ※必須
介護期間 月頃から※必須
その他の介護者 有  ※必須
窓口相談 有( 介護事業所 役所 在宅介護支援センター
その他: )※必須
住環境
区分 持ち家 借家/高層住宅 階(エレベータ一 無)
住宅改修 可・ 不可・ 改修済( )
立地など 在宅サービス利用に問題点   無 有( 送迎・ 訪問
その他 )
介護上の悩み・困ってる事
 
希望事項
時期 早急 平成 月以降申込予定
貴施設のみ 他にも申込む ヶ所(予定)
申込み理由・入所を急ぐ理由

1施設入居により安心した生活を送りたい
2寝たきりなどにより、食事・排泄・入浴など日常生活全般に介助が必要
3認知症などにより通常の見守り・介護が必要
4施設や病院等から退所を求められているが、自宅での生活が困難
5介護者がいない、介護者が入院等で介護できない
6介護者が、高齢・疾病・育児・就労・別居等の為、介護が困難
7利用したい在宅サービスが十分でない(夜間訪問介護など)
8介護保険の限度額を超える等、経済的負担が大きい
9住宅が介護に適さない(狭い、改修不可など)
10 住宅環境が在宅サービス利用に適さない(立地・地形上など)
11 その他の理由(具体的にお書きください)

同意書 入所希望者、介護者を円滑に支援するために、市町などに、この申込み内容を情報提供することに同意します。
同意する 同意しない
 

お電話の際、お名前とご用件をお申し出下さい。
お問い合わせ